この度は、数ある美容外科の中から当院をお選び頂き、誠にありがとうございます。
今後スムーズにご案内させて頂くため、皆さまに事前確認フォームへのご入力をお願い致しております。
お忙しいところ恐れ入りますが、ご協力の程よろしくお願い申し上げます。

お名前（必須）
フリガナ（必須）
年齢（必須）
歳
電話番号（必須）
インスタグラムアカウント名（必須）
インスタグラム以外のアカウント

モデル様の投稿につきまして

①今回ご案内の施術をお選び下さい。（必須）
②投稿の際、キャプション(投稿文)で①の施術公開は可能でしょうか？（必須）
③投稿の際、キャプション(投稿文)で①の症例写真の公開は可能でしょうか？（必須）
④担当医、クリニックのアカウントよりリポストは可能でしょうか？（必須）
⑤リポストした画像の二次利用は可能でしょうか？（必須）
⑥投稿で担当医とのツーショット画像の掲載は可能でしょうか？（必須）
⑦投稿の1枚目に当院、担当医のアカウントのタグ付けは可能でしょうか？（必須）
⑧当院指定ハッシュタグを入れて頂く事は可能でしょうか？（必須）
⑨施術後、6ヶ月間は①と同様の案件をお受け頂く事はお控え頂いております。（必須）
同意する
⑩

【通常投稿をお選び頂いた方へ】

投稿後、3年間は削除、アーカイブは固くお断り致します。

【ストーリー投稿をお選び頂いた方へ】

投稿後、6ヶ月間はハイライトの削除、他ハイライトへの移動は固くお断り致します。（必須）

同意する

当クリニックの投稿につきまして

※要項でご了承頂いた内容以外で回答された場合は、ご案内を見送らせて頂く場合がございます。

①当院、担当医のアカウントで施術の公開は可能でしょうか？（必須）
②当院、担当医のアカウントで症例写真の公開は可能でしょうか？（必須）
③当院、担当医のアカウントで症例動画の公開は可能でしょうか？（必須）
④当院、担当医のアカウントでドクターとのツーショット画像の掲載は可能でしょうか？（必須）
⑤当院、担当医のアカウントでアカウントに表示されているお名前や芸名の公開は可能でしょうか？（必須）
⑥クリニック内で撮影した画像、症例写真、動画の加工編集は当院にすべてお任せ頂いております。（必須）
同意する
⑦症例写真、動画の公開は他SNSやHPなど他媒体へも公開させて頂きます。（必須）
同意する
⑧当院のカメラで撮影をした画像、動画の肖像権はすべて当院にあります。（必須）
同意する
⑨日時変更やキャンセルをされる場合、ご予約日の前日19:00までにご連絡をお願い致します。

19:00以降のご連絡になりますと、当日キャンセル料として5,000円頂戴致しますので、予めご了承下さい。（必須）
同意する
⑩以上の項目すべてをお守り頂けない場合、通常価格にて施術代金をご請求させて頂く場合がございます。（必須）
同意する
備考（自由記入欄）