この度は、数ある美容外科の中から当院をお選び頂き、誠にありがとうございます。
今後スムーズにご案内させて頂くため、皆さまに事前確認フォームへのご入力をお願い致しております。
お忙しいところ恐れ入りますが、ご協力の程よろしくお願い申し上げます。

お名前(必須)
フリガナ(必須)
年齢(必須)
電話番号(必須)
インスタグラムアカウント名(必須)
インスタグラム以外のアカウント

モデル様の投稿につきまして

①今回ご案内の施術をお選び下さい。(必須)
②今回ご案内の投稿方法をお選び下さい。(必須)
③投稿で①の施術公開は可能でしょうか?(必須)
④投稿で①の症例写真の公開は可能でしょうか?(必須)
⑤担当医、クリニックのアカウントよりリポストは可能でしょうか?(必須)
⑥リポストした画像の二次利用は可能でしょうか?(必須)
⑦投稿で担当医とのツーショット画像の掲載は可能でしょうか?(必須)
⑧投稿に当院、担当医のアカウントのタグ付けは可能でしょうか?(必須)
⑨当院指定ハッシュタグを入れて頂く事は可能でしょうか?(必須)
⑩②で通常投稿をお選び頂いた方はお答えください。
投稿後、3年間は削除、アーカイブは固くお断り致します。(必須)
同意する
⑪施術後、6ヶ月間は①と同様の案件をお受け頂く事はお控え頂いております。(必須)
同意する
⑫②でストーリー投稿をお選び頂いた方はお答えください。
投稿後、6ヶ月間はハイライトの削除、他ハイライトへの移動は固くお断り致します。(必須)
同意する

当クリニックの投稿につきまして

①当院、担当医のアカウントで施術の公開は可能でしょうか?(必須)
②当院、担当医のアカウントで症例写真の公開は可能でしょうか?(必須)
③当院、担当医のアカウントで症例動画の公開は可能でしょうか?(必須)
④当院、担当医のアカウントでドクターとのツーショット画像の掲載は可能でしょうか?(必須)
⑤当院、担当医のアカウントでアカウント名、お名前の公開は可能でしょうか?(必須)
⑥クリニック内で撮影した画像、症例写真、動画の加工編集は当院にすべてお任せ頂いております。(必須)
同意する
⑦症例写真、動画の公開は他SNSやHPなど他媒体へも公開させて頂きます。(必須)
同意する
⑧当院のカメラで撮影をした画像、動画の肖像権はすべて当院にあります。(必須)
同意する