この度は、数ある美容外科の中から当院をお選び頂き、誠にありがとうございます。 安全に治療を受けて頂くため、1年ごとに新たに問診票のご記入をお願いしております。 変化があった場合は、その都度お申し出いただきますようお願い申し上げます。 プライバシーは厳守いたしますので、正確にご入力ください。

■お名前(フルネーム)(必須)
■フリガナ(必須)
■生年月日(必須)
■性別(必須)
■郵便番号(必須)
■都道府県(必須)
■市町村以降の住所(必須)
■今までに下記の診断を受けたことがありますか?(必須)
■今までにかかった病気やケガの治療歴または治療中のものがあれば教えてください。
■今までに美容外科・美容皮膚科の施術を受けたことがあれば教えてください。(GLP-1含む)
■シリコンプロテーゼ・金属プレート・金の糸などの医療材料を挿入する施術を受けたことがあれば教えてください。
■アルコール・イソジン(ヨード)消毒で赤みが出たり、かぶれたことはありますか?(必須)
■手術や分娩時に輸血を受けた可能性はありますか?または各種肝炎・HIV・梅毒などの感染症にかかっている、もしくは過去に治療したことはありますか?(必須)
■アートメイクやタトゥーはしたことはありますか?(必須)
■最近使用した、または服用中のお薬(ピルを含む)はありますか?(必須)
■今までに身体に合わなかった(アレルギーのある)お薬や食べ物はありますか?(必須)
■今までに点滴をされて気分が悪くなったことはありますか?(必須)
■現在日焼けをしている、または直近で1~2週間以内に日焼けをする予定はありますか?(必須)
■在妊娠中または妊娠の可能性はありますか?(必須)