GLP-1問診表

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なしあり

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お名前
フリガナ
生年月日
性別
電話番号
郵便番号
ご住所 ※都道府県よりご入力ください
商品送付先ご住所 ※上記ご住所と違う場合はご記入下さい
なしあり
郵便番号
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オンライン診療希望日時 ※10:00~17:00

第一希望日時

第二希望日時

今までに下記の診断を受けたことがありますか? ※該当するもの全てにチェックを入れてください
なし糖尿病症状のある感染症腹部手術、腸閉塞の既往腎疾患膵臓疾患脳下垂体機能不全副腎機能不全心臓の病気高血圧てんかん甲状腺疾患喘息網膜剥離うつ病パニック障害
今までにかかった病気やケガの治療歴または治療中のものがあれば教えてください。
なしあり

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今までに美容外科・美容皮膚科の施術を受けたことがあれば教えてください。(GLP-1 含む)
なしあり

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シリコンプロテーゼ・金属プレート・金の糸などの医療材料を挿入する施術を受けたことがあれば教えてください
なしあり

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アルコール・イソジン(ヨード)消毒で赤みが出たり、かぶれたことはありますか?
なしあり

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手術や分娩時に輸血を受けた可能性はありますか?または各種肝炎・HIV・梅毒などの感染症にかかっている、もしくは過去に治療した
ことはありますか?
なしあり

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アートメイクやタトゥーをしたことはありますか?
なしあり

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最近使用した、または服用中のお薬(ピル含む)はありますか?
なしあり

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今までに身体に合わなかった(アレルギーのある)お薬や食べ物はありますか?
なしあり

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現在日焼けをしている、または直近で1~2週間以内に日焼けをする予定はありますか?
なしあり

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今までに点滴をされて気分が悪くなったことはありますか?
なしあり
現在妊娠中または妊娠の可能性はありますか?
なしあり
当院のGLP-1 オンライン診療を知ったきっかけを教えてください
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その他