GLP-1問診表
診察券No.
※A CLINICが初めての方はなしを選択してください
なし
あり
診察券No.をご入力ください
お名前
フリガナ
生年月日
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
年
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1
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5
6
7
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12
月
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20
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24
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27
28
29
30
31
日
性別
女性
男性
電話番号
郵便番号
ご住所
※都道府県よりご入力ください
商品送付先ご住所
※上記ご住所と違う場合はご記入下さい
なし
あり
郵便番号
ご住所
※都道府県よりご入力ください
オンライン診療希望日時
※10:00~17:00
第一希望日時
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
第二希望日時
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
今までに下記の診断を受けたことがありますか？
※該当するもの全てにチェックを入れてください
なし
糖尿病
症状のある感染症
腹部手術、腸閉塞の既往
腎疾患
膵臓疾患
脳下垂体機能不全
副腎機能不全
心臓の病気
高血圧
てんかん
甲状腺疾患
喘息
網膜剥離
うつ病
パニック障害
今までにかかった病気やケガの治療歴または治療中のものがあれば教えてください。
なし
あり
詳しくご入力ください
今までに美容外科・美容皮膚科の施術を受けたことがあれば教えてください。（GLP-1 含む）
なし
あり
詳しくご入力ください
シリコンプロテーゼ・金属プレート・金の糸などの医療材料を挿入する施術を受けたことがあれば教えてください
なし
あり
詳しくご入力ください
アルコール・イソジン（ヨード）消毒で赤みが出たり、かぶれたことはありますか？
なし
あり
詳しくご入力ください
手術や分娩時に輸血を受けた可能性はありますか？または各種肝炎・HIV・梅毒などの感染症にかかっている、もしくは過去に治療した
ことはありますか？
なし
あり
詳しくご入力ください
アートメイクやタトゥーをしたことはありますか？
なし
あり
詳しくご入力ください
最近使用した、または服用中のお薬（ピル含む）はありますか？
なし
あり
詳しくご入力ください
今までに身体に合わなかった（アレルギーのある）お薬や食べ物はありますか？
なし
あり
詳しくご入力ください
現在日焼けをしている、または直近で1～2週間以内に日焼けをする予定はありますか？
なし
あり
詳しくご入力ください
今までに点滴をされて気分が悪くなったことはありますか？
なし
あり
現在妊娠中または妊娠の可能性はありますか？
なし
あり
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その他（下記よりご入力ください）
その他
