施術、治療同意書及び申込書
私は、施術前担当医師から、既往症や薬物に対する特異体質などの問診を受け、私が希望する施術・治療の方法に関して十分説明をうけ理解・了承いたしました。
また、施術・治療後の経過、起こり得る合併症についても説明をうけ、理解・納得しました。 よって、今回私が施術・治療をうけるにあたり、術後の薬の服用や必要とされる治療・通院についても納得し、貴クリニックの指示に従い、施術の実施に同意いたします。なお施術中、不測の事態が生じた場合には、それに応じた適切な処置を取られることに同意いたします。
また、理由に乏しい主観的な不満をもち異議申し立てをしません。